40–60 минут с гнатологом: осмотр, мышечный тест, аускультация сустава, план диагностики.
К нам приходит женщина 34 лет: каждое утро головная боль, болит шея, при широком открытии рта что-то «щёлкает», за полгода поломались две керамические коронки. Прошла маршрут «невролог → массажист → ЛОР → невролог». Эффекта от лечения нет. На приёме у гнатолога выясняется бруксизм — она бессознательно сжимает зубы по ночам с давлением в 5–10 раз выше нормы. По данным AAOM, бруксизм встречается у 8–31% взрослых, дисфункция ВНЧС — у 5–12%. Большинство этих пациентов годами ходят не к тем специалистам.
Бруксизм — непроизвольное сжатие или скрежет зубами, чаще всего во сне. Сила сжатия достигает 250–400 ньютонов (при обычном жевании 20–60 ньютонов). Часть пациентов скрипит со звуком, который слышит партнёр; другие просто стискивают — звука нет.
ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав, парный, расположен прямо перед ухом. За сутки совершает 3000–4000 движений. Дисфункция ВНЧС — нарушение работы сустава: смещение диска, перегрузка хряща, спазм мышц. Симптомы: щелчки, хруст при открывании рта, боль в области уха, ограничение открытия.
Бруксизм и дисфункция ВНЧС — звенья одного замкнутого круга: стресс или окклюзионные нарушения запускают бруксизм → бруксизм перегружает ВНЧС → травмированный сустав вызывает спазм мышц → спазмированные мышцы усиливают бруксизм. Лечить только бруксизм без коррекции сустава или наоборот — снимать симптом, не причину.
В отличие от кариеса, бруксизм не даёт резкой боли, заставляющей бежать к врачу — разрушает медленно, годами. Что бывает на самом деле:
Поставьте мысленную галочку, если у вас есть хотя бы 2 признака — стоит проверить у гнатолога.
Утром болит или быстро устаёт челюсть, скулы, виски — характерный признак ночного бруксизма.
Если кто-то слышал «скрип» или «щёлканье» зубов по ночам — это уже почти диагноз.
Появились без видимой причины (не падали, не грызли твёрдое) — следствие хронической перегрузки.
Причин обычно несколько, действуют комплексно. Четыре главных группы:
Многие клиники Ташкента ограничиваются осмотром и рекомендуют каппу. Это симптоматическая реакция, не диагностика. Реальный протокол в KAN — три этапа.
40–60 минут: сбор анамнеза, внешний осмотр (симметрия лица, гипертрофия жевательной мышцы), пальпация мышц (жевательной, височной, шеи, плеч) — болезненные точки маркер хронического спазма. Аускультация ВНЧС стетоскопом, тест Краниомандибулярного индекса (CMI).
Окклюзионный анализ (силиконовые маркерные пластинки или цифровая система T-Scan), КЛКТ ВНЧС в высоком разрешении (костные изменения, форма головки, износ). При подозрении на смещение диска — МРТ ВНЧС. Гипсовые модели в артикуляторе для проектирования каппы.
Лечение не сводится к «выдали каппу, до свидания». Реальный протокол — четыре этапа.
Если пациент пришёл с острой болью и ограничением открытия рта — короткий курс НПВС, миорелаксанты по назначению, локальные блокады в триггерные точки. Тепловые компрессы на область сустава, упражнения на расслабление. Снимает боль за 3–10 дней.
Каппа изготавливается индивидуально по слепкам, толщиной 2–4 мм, точно повторяет рельеф зубов. Магазинные универсальные каппы могут усугубить ситуацию. Виды: стабилизирующая (на ночь), релаксационная (для разгрузки мышц), репозиционирующая (при смещении диска). Носят 1–6 месяцев с контрольными визитами каждые 2–4 недели.
При широком открытии рта — характерно для смещения диска ВНЧС.
Из-за анатомической близости сустава к уху проблемы ВНЧС часто маскируются под отит.
Регулярная, часто отдаёт в виски. Спазмированные жевательные мышцы передают боль в череп.
Жевательные мышцы анатомически связаны с шейными — нагрузка передаётся.
Стоматолог не находит кариеса, а боль есть — характерно для бруксизма.
Норма открытия — 4–5 см между резцами. Меньше — повод для диагностики ВНЧС.
Реставрации лопаются чаще нормы — следствие перегрузки бруксизмом.
При подозрении на апноэ — полисомнография. При необходимости — консультация невролога, ортопеда, остеопата. Гнатолог не работает в вакууме — бруксизм нередко требует мультидисциплинарного подхода.
Когда мышцы расслабились и проявился истинный прикус — точечная пришлифовка контактов под микроскопом, доли миллиметра. При больших дефектах — реставрация совместно с ортодонтом или ортопедом.
Длительное ношение каппы (на ночь, годами), работа со стрессом, контрольные визиты к гнатологу раз в 6 месяцев, поддерживающая физиотерапия для мышц шеи. Без этого этапа высокий риск возврата бруксизма через 2–3 года.
